La Esquizofrenia (EZQ) es una enfermedad mental crónica, cuya neurobiología y fisiopatología aún permanece desconocida. Puede presentar manifestaciones en múltiples áreas como el pensamiento, la percepción, la conducta, la afectividad, la cognición y la actividad motora. Cursa con un importante riesgo de mortalidad por suicidio, comorbilidad cardiovascular y causas metabólicas entre otras. Suele tener un curso y evolución variable, discapacitante debido a que impacta sobre aspectos vitales de la persona. Constituyendo una de las mayores causas de discapacidad en todo el mundo, sobretodo en personas jóvenes.
¿Es esa denominación la apropiada o debería modificarse?
¿Existe una base neurobiológica que la explique o es un padecimiento puramente psicológico y conductual? ¿Hay «factores de riesgo» predictivos?
La EZQ no es un padecimiento puramente psicológico o conductual, presenta bases neurobiológicas. En los últimos años se ha comenzado a hacer referencia a la esquizofrenia como una enfermedad del neurodesarrollo, es decir que el proceso patológico ocurriría durante el desarrollo cerebral, tiempo previo a las manifestaciones clínicas.
Existen en la actualidad algunas evidencias del origen de la misma durante el desarrollo del SNC, especialmente durante la poda sináptica, la migración neuronal, la organización y diferenciación en algunas zonas cerebrales. Se cuenta con evidencia de alteraciones en la estructura, función y neuroquímica cerebral, pero a pesar que existen distintos hallazgos, hasta la fecha no se ha demostrado ninguna lesión neuroanatómica patognómica.
Algunos estudios advierten que la presencia de infecciones virales, déficits nutricionales de la madre y de estrés durante el segundo trimestre del embarazo, entre otros factores, aumentarían el riesgo en la progenie de padecer esquizofrenia. Pero hasta la fecha hay pocos resultados concluyentes. En el momento del primer episodio psicótico (cuando se realiza el diagnostico), la enfermedad seguramente ya tiene varios años de evolución. En este sentido conocer los síntomas prodrómicos podría funcionar como elemento predictivo.
¿Cuál es la influencia de factores como: la genética, el neurodesarrollo, la urbanización el stress temprano en su presentación?
Indudablemente la genética juega un rol importante en la enfermedad, como lo muestran muchos estudios de heredabilidad, pero las investigaciones aún son bastantes heterogéneas. En general, se habla de vulnerabilidad genética en la que juega un papel fundamental la interacción gen-entorno.
Se piensa que la esquizofrenia ocurre en personas con susceptibilidad genética donde inciden factores ambientales nocivos, es decir al riesgo genético de padecer la enfermedad deben adicionarse factores como infecciones perinatales, estrés materno y perinatal o deficiencias nutricionales, entre otros. Algunos autores mencionan que la esquizofrenia ocurre cuando los factores ambientales desencadenan cambios en la expresión génica en el cerebro humano.
Como mencioné con anterioridad se plantea a la esquizofrenia como una enfermedad del neurodesarrollo, es decir que el proceso patológico ocurriría durante el desarrollo cerebral, tiempo previo a las manifestaciones clínicas. En relación a las poblaciones con mayor prevalencia, se ha descripto a las poblaciones urbanas, las clases socioeconómicas bajas, las poblaciones emigrantes, y los consumidores de cannabis. Como podemos ver la EZQ es una enfermedad muy compleja en la que inciden numerosos factores, por cierto disimiles por lo cual su patofiosiología es muy difícil de determinar.
¿Cuál es el riesgo de suicidio y cómo puede prevenirse?
El suicidio es una de las principales causas de muerte prematura en pacientes con esquizofrenia, presentando un riesgo de suicidio del 10% durante toda la vida. Aproximadamente entre el 5 al 6% de las personas con esquizofrenia fallece por suicidio; alrededor del 20% (algunos autores mencionan el 50%) intenta suicidarse en al menos una ocasión y muchos más tienen ideación suicida significativa. En general, el riesgo de suicidio se mantiene alto a lo largo de toda la vida del paciente.
El comportamiento suicida muchas veces responde a alucinaciones que ordenan hacerse daño a sí mismo o a terceros. Pero, no solo los síntomas psicóticos constituyen factores de riesgo también los son: los síntomas depresivos o sentimiento de desesperanza, el desempleo, el consumo comórbido de sustancias, los intentos previos de suicidio y el alta hospitalaria.
Siendo el alta hospitalaria un factor de riesgo en sí mismo porque el paciente suele adquirir mayor conciencia de enfermedad en ese momento. Es decir, los pacientes con un nivel mayor de introspección y conciencia de enfermedad pueden presentar mayor riesgo de suicidio.
La mejor manera de prevenir o disminuir las tasas de suicidio es evitar el abandono del tratamiento, es decir, mantener al paciente dentro de un dispositivo terapéutico que permita contener y simultáneamente evaluar la psicopatología y el riesgo.
¿Cuáles son la estrategias de abordaje terapéutico basadas en evidencias en la actualidad?
El abordaje terapéutico basado en la evidencia es el tratamiento combinado psicofarmacológico / psicoterapéutico. En cuanto al tratamiento psicofarmacológico son de elección los antipsicóticos atípicos, los cuales han reemplazado en la práctica clínica actual a los típicos, promocionándose como superiores clínicamente. Sin embargo, la evidencia científica no siempre demuestra la superioridad de éstos.
Los fármacos existentes muestran efectividad principalmente sobre los síntomas positivos de la enfermedad, sin poder replicar esos resultados en otras esferas como la sintomatología cognitiva o los síntomas negativos. Como podemos ver desde la década del 50 (cuando se utilizó el primer antipsicótico) hasta la actualidad, solo contamos con fármacos eficaces en resolver síntomas positivos. Lo cual demuestra una gran limitación por parte de la psicofarmacología.
En relación al abordaje psicoterapéutico, la terapia cognitivo conductual es la que encuentra mayor sustento científico. Dada la complejidad de este trastorno, y las limitaciones terapéuticas se requiere de un tratamiento integral que sume varias disciplinas, tratamiento psicofarmacológico, psicoterapéutico, terapia ocupacional, nutricional, entre otros. Siendo importante plantear objetivos que vayan más allá de la remisión de los síntomas psicóticos y apunten a mejorar la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes.
¿Cuál es el origen de sus consecuencias metabólicas y cuál su impacto en la morbi-mortalidad?
Hay un vínculo importante entre trastornos metabólicos y tratamientos con antipsicóticos, principalmente con los atípicos. Pero también parece haber per se mayor morbilidad en los pacientes independiente del tratamiento, quizás asociadas al sedentarismo u otras variables. Una de ellas podría ser el tabaquismo, puesto que en los pacientes esquizofrénicos el consumo de tabaco es notablemente superior a la población general. Además, por causas aún no esclarecidas los pacientes viven entre 10 y 15 años menos que la población general y esto no parece estar asociado al tratamiento.
Algunos autores mencionan que los pacientes con EZQ tienen un exceso de mortalidad cardíaca, lo que contribuye a una esperanza de vida reducida de 15 a 20 años en comparación con la población general.
A pesar de las consecuencias metabólicas, los antipsicóticos atípicos se recomiendan como primera línea de tratamiento para la esquizofrenia. Residiendo gran parte de su éxito en la escasa incidencia de síntomas extrapiramidales en comparación con los antipsicóticos clásicos.
Es de destacar que los antipsicóticos atípicos presentan además de aumento de peso y síndrome metabólico otras reacciones adversas graves que deben tenerse en cuenta, como la aparición de convulsiones, agranulocitosis, etc, todo lo cual favorece al incumplimiento del tratamiento e incrementa sustancialmente la morbi-mortalidad.
¿Cuáles son los criterios de selección de antipsicóticos en este cuadro?
Si bien es necesario generalizar, la elección del psicofármaco debe ajustarse siempre a las características y necesidades de cada paciente. De acuerdo a las guías internacionales y algoritmos de tratamiento, los antipsicóticos atípicos constituyen los fármacos de primera línea en el tratamiento de la EZQ.
Aún existen dominios de la enfermedad, donde la eficacia de los tratamientos sigue siendo una cuenta pendiente
Sabemos que los antipsicóticos atípicos ofrecen ventajas en cuanto al perfil de efectos adversos en relación a los típicos. Es decir, presentan muy baja incidencia de síntomas extrapiramidales (los cuales complican la evolución del cuadro), pero sobretodo, parecen tener mejor desempeño en los síntomas negativos, aunque la evidencia no es homogénea en esto último.
Insisto en lo que mencioné con anterioridad, aún existen dominios de la enfermedad, donde la eficacia de los tratamientos sigue siendo una cuenta pendiente.
Quiero destacar que a la hora de prescribir un tratamiento, es necesario, en cada caso evaluar riesgo-beneficio y promover un uso racional de los recursos farmacológicos.
